PROJET DE LOI 20 – UNE RÉFORME IMPORTANTE FONDÉE SUR LA RESPONSABILITÉ SOCIALE DES MÉDECINS

J'ai fait parvenir cette opinion qui porte sur le projet de loi 20 du ministre Barrette au journal la Presse le 8 janvier dernier. Contrairement à l'article précédent, le Journal m'a suggéré une version écourtée de 600 mots. Ils m'ont permis de leur suggérer ma propre version de l'opinion en 600-630 mots, ce que j'ai fait. 

Le premier texte est la version originale, le deuxième, la version écourtée. Je publierai sur mon blogue la version qui aura été imprimée

VERSION ORIGINALE

PROJET DE LOI 20 – UNE RÉFORME IMPORTANTE FONDÉE SUR LA RESPONSABILITÉ SOCIALE DES MÉDECINS

Le projet de loi 20 constitue une réforme en profondeur de l’organisation des services de santé car il fonde l’organisation du travail des médecins sur leur responsabilité sociale et sur un processus de reddition de comptes. En effet, tous les médecins de famille devront prendre en charge un nombre minimal de patients et leur assurer un suivi adéquat au risque de s'exposer à des pénalités financières; il en va de même de certaines spécialités médicales qui devront être davantage disponibles pour répondre aux demandes de consultation en provenance des médecins de famille. Ce projet de loi représente une véritable révolution pour les médecins et explique la vigueur de l’opposition de plusieurs d’entre eux.

En 1995, l’Organisation mondiale de la Santé a officiellement défini la responsabilité sociale des médecins[1] : « Il est de l’obligation des médecins de répondre aux besoins prioritaires en matière de santé des collectivités qu’ils desservent. Cette définition met en évidence le fait que le rôle joué par les médecins pour combler les lacunes dans la prestation des soins et l’état de santé (des collectivités) est central à la profession. »

Or au Québec, malgré l'augmentation significative du nombre de médecins depuis 2008 (17,3% au 31 mars 2014[2]), une partie encore trop importante de la population n'a pas accès à un médecin de famille et attend beaucoup trop longtemps avant d'être vue en consultation par un médecin spécialiste. Comment expliquer ces faits ?

Depuis l'instauration du régime d’Assurance Maladie en 1970, les médecins jouissent d'une très grande liberté professionnelle qui déborde largement du cadre de ce qu’on associe normalement au concept d’autonomie professionnelle. Tout en étant payés entièrement par l’État et ayant une clientèle assurée, ils ont le statut d’entrepreneurs autonomes sans lien d’emploi avec les organisations au sein desquelles ils travaillent. Ils choisissent eux-mêmes les secteurs cliniques dans lesquels ils pratiquent et les clientèles qu’ils traitent. Ils déterminent eux mêmes leurs conditions de travail, leurs horaires, leurs vacances et leurs congés. Cette liberté, associée aux incitatifs inhérents à la rémunération à l’acte et à la hausse substantielle du revenu moyen brut des médecins au Québec depuis 2008 (37% à $309,689[3]), a entraîné une diminution importante du nombre moyen de jours travaillés dans une année (117 jours) soit 19,2 jours de moins pour un médecin de famille de 1999 à 2012[4]. C'est la situation que le ministre Barrette tente de corriger.

La fédération des omnipraticiens (FMOQ) et plusieurs médecins de famille réagissent actuellement très négativement au projet de loi. Dans une publicité largement diffusée, ils soutiennent qu’ils devront dorénavant travailler à la chaîne, que les patients ne seront que des numéros, que les quotas sont irréalistes, que le projet de loi favorise la quantité de patients au détriment de la qualité, etc... Est-ce donc là le lot de 40%[5]  d’entre eux qui prennent actuellement en charge un nombre plus élevé de patients que le nombre minimal suggéré dans le projet de loi ? La FMOQ ne craint-elle pas plutôt l'atteinte à la liberté professionnelle de ses membres ? Or c'est justement cette liberté professionnelle qui a engendré la situation actuelle. La pratique de la profession doit dorénavant être mieux encadrée.

L'expérience des 45 dernières années au Québec a démontré que dans la poursuite de ses objectifs de santé prioritaires, le Ministre de la Santé ne peut réussir uniquement par des incitatifs financiers à coordonner le travail de professionnels autonomes payés à 100% par l’État, dans un contexte de rémunération à l’acte. Il doit dorénavant fixer les objectifs à atteindre et imposer des pénalités lorsque les médecins ne participent pas à l’atteinte des objectifs de santé qu’il a fixés : c’est la base même du nouveau contrat social entre l’État et les Médecins et l’enjeu principal de ce projet de loi 20.

Cependant, le Ministre devrait dès maintenant calmer le jeu en faisant d'abord amende honorable envers les médecins de famille, et en affirmant sa foi dans leur rôle, lui qui, lorsqu'il était président de la Fédération des Médecins Spécialistes, a manifesté à quelques reprises un certain mépris pour cette spécialité de la médecine.

Le ministre devrait également sans tarder proposer des accommodements applicables à ceux qui consacrent la majorité de leur pratique à des secteurs prioritaires de notre système de santé comme entre autres, l’enseignement, l'obstétrique, la santé mentale, les soins aux personnes âgées porteuses de pathologies débilitantes, les soins palliatifs, les tâches administratives importantes au sein du réseau public, etc. Les droits et privilèges relatifs aux congés de maternité et parentaux devraient être les mêmes que ceux des autres professionnels des différents réseaux publics du Québec et non pas  être définis par les médecins eux-mêmes. Finalement, les modalités concernant le calcul du « taux d’assiduité » des patients devraient également être rapidement précisées; l’incertitude entourant cette partie du projet de loi soulève beaucoup de résistance. Ces assouplissements et ces précisions rendraient sans doute le projet de loi plus acceptable pour la majorité des médecins.

Claude Poirier, MD, M.Sc.

Ex Directeur des services professionnels du CHUQ

Chargé d’enseignement clinique, Faculté de médecine, Université Laval

---

[1] Boelen C, Heck JE. Defining and measuring social accountability of medical schools. Genève, Suisse: Organisation mondiale de la Santé; 1995.

[2] Rapports annuels du Collège des Médecins 2008 et 2014

[3] Huffington Post, 10 décembre 2014

[4] RAMQ

[5] RAMQ

VERSION ÉCOURTÉE

PROJET DE LOI 20 – UN APPEL À LA RESPONSABILITÉ SOCIALE DES MÉDECINS

Ce projet de loi fonde l’organisation du travail des médecins sur leur responsabilité sociale et il introduit un processus de reddition de comptes. C’est une véritable révolution et cela explique la vigueur de l’opposition de plusieurs d’entre eux.

La responsabilité sociale des médecins a été définie par l’OMS en 2005 : « C’est l’obligation des médecins de répondre aux besoins prioritaires en matière de santé des collectivités qu’ils desservent. Ce rôle est central à la profession. » [1]

Or au Québec, malgré l'augmentation significative du nombre de médecins depuis 2008 (17,3% depuis 2008)[2], une partie encore trop importante de la population n'a pas accès à un médecin de famille et attend beaucoup trop longtemps avant d'être vue en consultation par un spécialiste. Comment expliquer cela ?

Depuis 1970, les médecins jouissent d'une très grande liberté professionnelle. Tout en étant payés entièrement par l’État et ayant une clientèle assurée, ils ont le statut d’entrepreneurs autonomes au sein des organisations dans lesquelles ils travaillent. Ils choisissent les secteurs cliniques et les clientèles qu’ils désirent traiter. Ils déterminent eux mêmes leurs conditions de travail, leurs horaires, leurs vacances et leurs congés. Cette liberté, associée à la hausse substantielle du revenu moyen brut des médecins au Québec depuis 2008 (37% à $309,689[3]), a entraîné une diminution importante du nombre moyen de jours travaillés dans une année[4]. C'est la situation que le ministre Barrette tente de corriger.

La fédération des omnipraticiens (FMOQ) et plusieurs médecins de famille réagissent actuellement très négativement au projet de loi. Pourtant, 40%[5]  d’entre eux prennent actuellement en charge un nombre plus élevé de patients que le nombre maximal suggéré dans le projet de loi. La FMOQ ne craint-elle pas plutôt l'atteinte à la liberté professionnelle de ses membres ? Or c'est justement cette liberté professionnelle qui a engendré la situation actuelle. La pratique de la profession doit dorénavant être mieux encadrée.

L'expérience des 45 dernières années au Québec a démontré que dans la poursuite de ses objectifs de santé prioritaires, le Ministre de la Santé ne peut réussir uniquement par des incitatifs financiers à coordonner le travail de professionnels autonomes payés à 100% par l’État, dans un contexte de rémunération à l’acte. Il doit dorénavant fixer les objectifs à atteindre et imposer des pénalités lorsque les médecins ne participent pas à l’atteinte des objectifs de santé qu’il a fixés : c’est la base même du nouveau contrat social entre l’État et les Médecins et l’enjeu principal de ce projet de loi 20.

Cependant, le Ministre devrait dès maintenant calmer le jeu en faisant d'abord amende honorable envers les médecins de famille, et en affirmant sa foi dans leur rôle, lui qui, lorsqu'il était président de la Fédération des Médecins Spécialistes, a manifesté à quelques reprises un certain mépris pour cette spécialité de la médecine.

Le ministre devrait également sans tarder proposer des accommodements applicables à ceux qui consacrent la majorité de leur pratique à des secteurs prioritaires de notre système de santé comme entre autres, la santé mentale, les soins aux personnes âgées, les soins palliatifs, l’enseignement, etc. Les modalités concernant le calcul du « taux d’assiduité » des patients devraient également être rapidement précisées; l’incertitude entourant cette partie du projet de loi soulève beaucoup d’inquiétudes. Ces assouplissements et ces précisions rendraient sans doute le projet de loi plus acceptable pour la majorité des médecins.

Claude Poirier, MD, M.Sc.

Ex Directeur des services professionnels du CHUQ

Chargé d’enseignement clinique, Faculté de médecine, Université Laval

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[1] Boelen C, Heck JE. Defining and measuring social accountability of medical schools. Genève, Suisse: Organisation mondiale de la Santé; 1995.

[2] Rapports annuels du Collège des Médecins 2008 et 2014

[3] Huffington Post, 10 décembre 2014

[4] RAMQ

[5] RAMQ

LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

J'ai publié cette opinion dans le journal la Presse du vendredi 14 novembre dernier. Je joins l'article tel qu'il est paru dans la version "papier", la version électronique de "Cyberpresse", puis la version que j'ai fait parvenir au journal. J'ai appris par cette expérience que lorsque vous faites parvenir une opinion à un journal, l'éditeur peut modifier les mots à sa guise ou en couper des parties sans vous informer. Ainsi, le mot "imputabilité" qui est un mot clé dans mon texte, a été remplacé par le mot "responsabilité", le correcteur du journal ayant décrété que le mot "imputabilité" est un anglicisme. Pourtant le mot existe dans le dictionnaire Larousse, Robert et dans le correcteur Antidote. Vous pouvez donc tenter d'imaginer ma grande surprise lorsque j'ai pris connaissance que le journal écrivait: "Les médecins n'ont aucune responsabilité"!!!! au lieu de "Les médecins n'ont aucune imputabilité". C'est le risque du métier. 

VOICI LA VERSION PUBLIÉE DANS LA PRESSE; Vous pouvez aussi la consulter  à l'adresse URL suivante:

http://www.lapresse.ca/debats/votre-opinion/201411/13/01-4818730-le-navire-poursuit-sa-route.php

On pourra aussi remarquer que l'éditeur a replacé le mot "imputabilité" au lieu du mot "responsabilité" qui était dans la version  originale du journal!!

Le navire poursuit sa route

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« Le ministre Barrette oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins », déplore l'auteur.

PHOTO JACQUES BOISSINOT, LA PRESSE CANADIENNE

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CLAUDE POIRIER

Médecin, ex-directeur des services professionnels du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) et chargé d'enseignement clinique à la faculté de médecine de l'Université Laval

À l'instar de tous ceux qui l'ont précédé, le ministre de la Santé, le D^r Gaétan Barrette, succombe à la maladie appelée «structurite».

Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux. Ces chambardements n'ont pas eu d'effet significatif sur l'organisation des services de santé, sur leur pertinence, leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l'organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic. Rien n'est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c'est que dans ces deux cas, les médecins ont un lien d'emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n'est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n'est pas l'organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c'est la quasi-absence d'imputabilité du corps médical.

Le ministre veut, en diminuant le nombre d'établissements et les agences, augmenter l'imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau.

Or, les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d'admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d'imagerie, etc., génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n'exercent leur contrôle qu'en plafonnant l'embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Les médecins ont évidemment l'intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d'abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d'entrer en relation avec l'établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l'acte encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants.

Il encourage la surutilisation des services, à l'initiative du médecin, ce qui accroît entre autres les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu'il pose des actes, le médecin n'a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la Santé, mais ce capitaine n'est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. D^rBarrette croit qu'en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent, mais il oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins.

Tant que ces derniers demeurent à l'écart du système de soins, qu'ils n'en font véritablement pas partie, tant qu'ils demeurent payés uniquement à l'acte, tant qu'ils n'ont aucune imputabilité quant à l'utilisation des ressources qu'ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d'impact qu'une réorganisation des chaises sur le pont d'un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

VERSION QUI FUT ENVOYÉE À LA PRESSE

LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

À l’instar de tous ceux qui l’ont précédé, le ministre de la santé, le Dr Gaétan Barrette succombe à la maladie appelée: « la structurite ». Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans  les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux, sans malheureusement que tous ces chambardements n’aient eu d’effet significatif sur l’organisation des services de santé, sur leur pertinence,  leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l’organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic.  Rien n’est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c’est que dans ces deux organisations, les médecins ont un lien d’emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables, et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n’est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n’est pas l’organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c’est la quasi absence d’imputabilité du corps médical. Le ministre veut, en diminuant le nombre d’établissements et les agences, augmenter l’imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau. Or les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d’admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d’imagerie, etc…. génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système de santé se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n’exercent leur contrôle qu’en plafonnant l’embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Aucun des quelques 19,000 médecins qui effectue du travail clinique au Québec n’a un lien d’emploi avec un établissement de santé. Tous les médecins sont autonomes, qu’ils travaillent en cliniques privées ou à l’intérieur des établissements publics. Le médecin n’est pas rémunéré par un établissement, mais reçoit son chèque de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec. La presque totalité des médecins sont rémunérés à l’acte, beaucoup sont maintenant incorporés, et ils génèrent leur « chiffre d’affaires » en utilisant les ressources du réseau public. Mintzberg, célèbre professeur de stratégie à l’Université Mc Gill, décrit bien le modèle d’organisation dans lequel fonctionne les médecins : chaque médecin est un électron libre dans l’organisation et il fonctionne au sein d’une « anarchie organisée »[1].  Les médecins ont évidemment l’intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d’abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d’entrer en relation avec l’établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l’acte est un système basé sur le processus des soins. Ce mode de rémunération encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants. Elle a tendance à encourager la surutilisation des services, à l’initiative du médecin, ce qui accroît entre autre les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu’il pose des actes, le médecin n’a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Le succès des organisations comme Kaiser Permanente et la Cleveland Clinic  repose sur l’intégration totale des médecins au sein de l’organisation. Les médecins ont tous un lien d’emploi avec leurs organisations, tout en maintenant leur autonomie professionnelle. Ils discutent et décident avec les autorités des priorités dans l’organisation des services de ces centres. Ils déterminent ensemble quelles seront les clientèles prioritaires à desservir et le meilleur moyen pour les traiter. Ils évaluent la qualité de leurs services, leur conformité avec les guides de pratique et ils sont imputables des ressources qu’ils utilisent. Leur mécanisme de rémunération n’est pas l’acte, évidemment, mais un judicieux mélange d’incitatifs reliés à la productivité, certes, mais aussi à d’autres incitatifs reliés à la satisfaction de la clientèle et à la qualité technique et clinique des services.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la santé, mais ce capitaine n’est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. Dr Barrette croit qu’en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent,  mais il oublie que ceux qui ont le plus de contrôle sur le gouvernail, que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce ne sont pas les dirigeants du réseau, ce sont les médecins. Le gouvernail est entre leurs mains. Tant que les médecins demeurent à l’écart du système de soins, qu’ils n’en font véritablement pas partie, tant qu’ils demeurent payés uniquement à l’acte, tant qu’ils n’ont aucune imputabilité quant à l’utilisation des ressources qu’ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d’impact qu’une réorganisation des chaises sur le pont d’un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

Claude Poirier, MD, M.Sc.

Ex DSP du CHUQ

Chargé d’enseignement clinique

Faculté de médecine, Université Laval

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[1] Le Management, Henry Mintzberg, Les éditions Agence d’Arc, 1990