LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

J'ai publié cette opinion dans le journal la Presse du vendredi 14 novembre dernier. Je joins l'article tel qu'il est paru dans la version "papier", la version électronique de "Cyberpresse", puis la version que j'ai fait parvenir au journal. J'ai appris par cette expérience que lorsque vous faites parvenir une opinion à un journal, l'éditeur peut modifier les mots à sa guise ou en couper des parties sans vous informer. Ainsi, le mot "imputabilité" qui est un mot clé dans mon texte, a été remplacé par le mot "responsabilité", le correcteur du journal ayant décrété que le mot "imputabilité" est un anglicisme. Pourtant le mot existe dans le dictionnaire Larousse, Robert et dans le correcteur Antidote. Vous pouvez donc tenter d'imaginer ma grande surprise lorsque j'ai pris connaissance que le journal écrivait: "Les médecins n'ont aucune responsabilité"!!!! au lieu de "Les médecins n'ont aucune imputabilité". C'est le risque du métier. 

VOICI LA VERSION PUBLIÉE DANS LA PRESSE; Vous pouvez aussi la consulter  à l'adresse URL suivante:

http://www.lapresse.ca/debats/votre-opinion/201411/13/01-4818730-le-navire-poursuit-sa-route.php

On pourra aussi remarquer que l'éditeur a replacé le mot "imputabilité" au lieu du mot "responsabilité" qui était dans la version  originale du journal!!

Le navire poursuit sa route

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« Le ministre Barrette oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins », déplore l'auteur.

PHOTO JACQUES BOISSINOT, LA PRESSE CANADIENNE

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• Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens |
• Gaétan Barrette |
 
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• Santé publique

CLAUDE POIRIER

Médecin, ex-directeur des services professionnels du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) et chargé d'enseignement clinique à la faculté de médecine de l'Université Laval

À l'instar de tous ceux qui l'ont précédé, le ministre de la Santé, le D^r Gaétan Barrette, succombe à la maladie appelée «structurite».

Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux. Ces chambardements n'ont pas eu d'effet significatif sur l'organisation des services de santé, sur leur pertinence, leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l'organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic. Rien n'est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c'est que dans ces deux cas, les médecins ont un lien d'emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n'est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n'est pas l'organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c'est la quasi-absence d'imputabilité du corps médical.

Le ministre veut, en diminuant le nombre d'établissements et les agences, augmenter l'imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau.

Or, les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d'admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d'imagerie, etc., génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n'exercent leur contrôle qu'en plafonnant l'embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Les médecins ont évidemment l'intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d'abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d'entrer en relation avec l'établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l'acte encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants.

Il encourage la surutilisation des services, à l'initiative du médecin, ce qui accroît entre autres les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu'il pose des actes, le médecin n'a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la Santé, mais ce capitaine n'est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. D^rBarrette croit qu'en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent, mais il oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins.

Tant que ces derniers demeurent à l'écart du système de soins, qu'ils n'en font véritablement pas partie, tant qu'ils demeurent payés uniquement à l'acte, tant qu'ils n'ont aucune imputabilité quant à l'utilisation des ressources qu'ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d'impact qu'une réorganisation des chaises sur le pont d'un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

VERSION QUI FUT ENVOYÉE À LA PRESSE

LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

À l’instar de tous ceux qui l’ont précédé, le ministre de la santé, le Dr Gaétan Barrette succombe à la maladie appelée: « la structurite ». Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans  les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux, sans malheureusement que tous ces chambardements n’aient eu d’effet significatif sur l’organisation des services de santé, sur leur pertinence,  leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l’organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic.  Rien n’est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c’est que dans ces deux organisations, les médecins ont un lien d’emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables, et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n’est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n’est pas l’organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c’est la quasi absence d’imputabilité du corps médical. Le ministre veut, en diminuant le nombre d’établissements et les agences, augmenter l’imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau. Or les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d’admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d’imagerie, etc…. génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système de santé se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n’exercent leur contrôle qu’en plafonnant l’embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Aucun des quelques 19,000 médecins qui effectue du travail clinique au Québec n’a un lien d’emploi avec un établissement de santé. Tous les médecins sont autonomes, qu’ils travaillent en cliniques privées ou à l’intérieur des établissements publics. Le médecin n’est pas rémunéré par un établissement, mais reçoit son chèque de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec. La presque totalité des médecins sont rémunérés à l’acte, beaucoup sont maintenant incorporés, et ils génèrent leur « chiffre d’affaires » en utilisant les ressources du réseau public. Mintzberg, célèbre professeur de stratégie à l’Université Mc Gill, décrit bien le modèle d’organisation dans lequel fonctionne les médecins : chaque médecin est un électron libre dans l’organisation et il fonctionne au sein d’une « anarchie organisée »[1].  Les médecins ont évidemment l’intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d’abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d’entrer en relation avec l’établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l’acte est un système basé sur le processus des soins. Ce mode de rémunération encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants. Elle a tendance à encourager la surutilisation des services, à l’initiative du médecin, ce qui accroît entre autre les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu’il pose des actes, le médecin n’a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Le succès des organisations comme Kaiser Permanente et la Cleveland Clinic  repose sur l’intégration totale des médecins au sein de l’organisation. Les médecins ont tous un lien d’emploi avec leurs organisations, tout en maintenant leur autonomie professionnelle. Ils discutent et décident avec les autorités des priorités dans l’organisation des services de ces centres. Ils déterminent ensemble quelles seront les clientèles prioritaires à desservir et le meilleur moyen pour les traiter. Ils évaluent la qualité de leurs services, leur conformité avec les guides de pratique et ils sont imputables des ressources qu’ils utilisent. Leur mécanisme de rémunération n’est pas l’acte, évidemment, mais un judicieux mélange d’incitatifs reliés à la productivité, certes, mais aussi à d’autres incitatifs reliés à la satisfaction de la clientèle et à la qualité technique et clinique des services.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la santé, mais ce capitaine n’est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. Dr Barrette croit qu’en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent,  mais il oublie que ceux qui ont le plus de contrôle sur le gouvernail, que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce ne sont pas les dirigeants du réseau, ce sont les médecins. Le gouvernail est entre leurs mains. Tant que les médecins demeurent à l’écart du système de soins, qu’ils n’en font véritablement pas partie, tant qu’ils demeurent payés uniquement à l’acte, tant qu’ils n’ont aucune imputabilité quant à l’utilisation des ressources qu’ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d’impact qu’une réorganisation des chaises sur le pont d’un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

Claude Poirier, MD, M.Sc.

Ex DSP du CHUQ

Chargé d’enseignement clinique

Faculté de médecine, Université Laval

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[1] Le Management, Henry Mintzberg, Les éditions Agence d’Arc, 1990

ISLAMOPHOBIE – UN SONDAGE CROP CONFIRME LA PEUR DES QUÉBÉCOIS ENVERS LES MUSULMANS

Depuis l’annonce de la Charte sur la laïcité, nous n’avions jamais abordé cette question avec nos amis, car évidemment, si tu veux conserver tes amis, tu ne parles pas de politique et de religion lors des rencontres !! Samedi soir, nous avons soupé avec des amis. Mais voilà : j’ai publié mon opinion sur mon blogue vendredi, alors mes amis ont décidé d’en parler. Les discussions furent cordiales, et aussi très instructives.

Les opinions de mes amis divergent totalement de la mienne. Elles tournent autour de trois variables : 1-  La peur de l’intégrisme musulman,

2-  Lorsque les immigrants arrivent chez nous, ils doivent prendre les habitudes d’ici et

3- Le hidjab est, pour bien des femmes, un signe de soumission au mari, ce qui est intolérable.

Intéressant. Rien à voir avec la Charte sur la laïcité. Jamais, durant la soirée, nous n’avons abordé le principe de la laïcité dont devraient faire preuve les employés de la fonction publique. Mes amis ne m’ont pas parlé des juifs, ni du crucifix, mais uniquement des musulmans et musulmanes.

Hier matin, toute une coïncidence, la Presse publie un sondage qui démontre que 57% des québécois ont une opinion négative des musulmans. De plus, 53% des personnes consultées pensent qu’il y a une menace intégriste musulmane au Québec. Ce que les répondants veulent des immigrants selon le sondage : « D’abord et avant tout qu’ils se fondent dans le paysage !! » Intéressant lorsqu’on compare avec les non francophones : 72% disent avoir une opinion positive des musulmans. Par contre, 72% des québécois croient que les immigrés doivent mettre de côté leur culture et essayer d’adopter celle du Québec.

Je vous mentionnais dans mon blogue que 78% des immigrants viennent ici pour travailler. Ce sont des travailleurs qualifiés et des gens d’affaire. L’intégrisme musulman est présent partout dans le monde, mais la meilleure façon de l’empêcher, c’est de permettre aux immigrants de travailler et de s’adapter à notre société à leur rythme, tout en respectant nos lois. C’est en encadrant les demandes d’accommodements par des critères qui font consensus qu’on peut leur permettre de conserver certaines de leurs traditions. Qui sommes-nous pour affirmer que chaque femme qui porte le hidjab le fait parce que son mari l’oblige ? Qui sommes-nous pour empêcher une femme de porter le hidjab parce qu’elle est croyante et que c’est important pour elle ? La meilleure façon d’encourager l’intégrisme c’est d’isoler socialement et économiquement certains membres de la communauté musulmane. Ceci entraîne la pauvreté et les ressentiments.

Mais que fait le gouvernement du parti Québécois face à ces révélations ? Hier, madame Marois a dit, lors de sa conférence de presse à l’hôtel de ville de Montréal que l’application de la Charte à Montréal: « règlerait bien des problèmes »  Elle persiste et signe !

Jean Chrétien a déjà dit quelque chose comme: « La démocratie, c’est la dictature de la majorité ». Il continuait en disant que le rôle d’un gouvernement était de protéger les minorités, pas de répondre nécessairement à tous les souhaits de la majorité.

Dans une société comme la notre, un gouvernement devrait tout faire pour favoriser l’intégration des communautés culturelles à la société québécoise tout en les respectant. Les immigrants sont essentiels au maintien de notre activité économique car ils œuvrent dans des postes de travail que nous ne pourrons combler à cause de notre démographie vieillissante. Le parti québécois devrait prendre acte des résultats du dernier sondage sur « Le malaise musulman » en renonçant à sa clause sur l’interdiction du port des signes ostentatoires dans la fonction publique, ou tout le moins en y apportant de modifications comme celles qu’avait suggéré la Commission Bouchard-Taylor. Le maintien de cette clause  telle qu’elle est présentée isolera les femmes musulmanes qui portent le voile, provoquera des comportements racistes envers la communauté et créera le contexte favorable au développement de l’intégrisme musulman. Le rôle du gouvernement est de défendre les minorités contre le désir de la majorité en proposant entre autres des mesures pour mieux comprendre la communauté musulmane. Je ne peux comprendre que des personnes qui ont quitté leur pays parce qu’entre autres, on leur imposait le port de vêtements pour des raisons religieuses, arrivent ici et se font interdire d’en porter pour des raisons similaires. Il me semble que la société québécoise est assez fière et sure d’elle pour permettre certains accommodements !

Comme disait Alain Dubuc dans la Presse de ce matin : « Mais ce qui est unique, c'est qu'un gouvernement ait sciemment choisi de nourrir cette peur de l'immigration, de l'amplifier, de la légitimer, et d'en profiter politiquement. C'est la Charte des frayeurs. »

INTERMÈDE AU VOYAGE EN CHINE - LA "MÉDECINE NARRATIVE"

Voici un article de Sylvie Saint-Jacques dans La Presse du 30 mai 2013. Madame Jacques a fait un reportage sur une femme médecin qui enseigne à l'Université de Columbia à New York, le Dr Rita Charon. Ce médecin a fait un doctorat en littérature anglaise. Elle a fondé le programme de médecine narrative, qu'elle enseigne à Columbia. ce programme vise à intégrer la littérature dans l'approche aux soins. Plus de 30 étudiants suivent son cours à Columbia chaque année. Pour elle, la maladie est plus que jamais une source d’inspiration pour l’imaginaire fictionnel contemporain. À preuve, toute les séries de télévisions ayant trait à la santé et racontant une histoire de quelqu'un aux prises avec la maladie. Elle cite aussi les très nombreux livres et blogues de personnes malades qui doivent utiliser ce mécanisme pour communiquer aux autres ce qu'ils ressentent. À l'aire des visites médicales qui durent 10-15 minutes à peine, chacun doit trouver son exécutoire. Le Dr Charon croit fermement que les professionnels de la santé font erreur en se détachant de leur humanité et en se blindant contre le chagrin devant la mort d’un patient. «Plusieurs de nos diplômés veulent devenir médecins orthopédiques, pour des questions d’argent, et aussi parce qu’ils espèrent traiter des patients en santé, ou aspirent à devenir «le médecin de l’équipe des Jets de New York». Ce seul phénomène en dit long sur l’état actuel de la médecine. Mais dans les faits, c’est une profession où le deuil et la maladie sont omniprésents. Et ce n’est qu’en acceptant la mortalité que l’on pourra donner aux patients ce dont ils ont vraiment besoin.» - l'article au complet suit

Depuis le début des années 2000, la Dre Rita Charon poursuit sa mission d’humaniser le domaine de la santé, par la voie du programme de Medecine Narrative, qu’elle a fondé à l’Université Columbia. Nous l’avons rencontrée à l’Université Columbia, dans le qu

Le bureau de Rita Charon, logé dans un bâtiment de la faculté de médecine de l’Université Columbia, dans le quartier Washington Heights, s’apparente davantage aux appartements d’un prof de littérature qu’à un cabinet de médecin. Sous l’oeil bienveillant d’un portrait de Virginia Woolf sont éparpillées des oeuvres d’AliceMunro, de ColmToibin, de Jeffrey Eugenides...

«La profession médicale, devenue très spécialisée, en est arrivée à diviser le corps du sujet. Si bien que les spécialistes s’intéressent au corps comme objet: comment le coeur bat-il? D’où vient le cancer? Comment régler le taux de glucose?», explique la Dre Rita Charon. Elle s’est tournée vers la littérature dans les années 80, quand elle a senti qu’elle manquait d’empathie pour les patients qui passaient dans la clinique où elle travaillait comme médecin généraliste.

Cette démarche, qui l’amenée à obtenir un doctorat en littérature anglaise, s’est avérée visionnaire. Treize ans après qu’elle a fondé le programme de médecine narrative, la maladie est plus que jamais une source d’inspiration pour l’imaginaire fictionnel contemporain.

À travers le personnage de Cathy, dans la série The Big C, le prof de chimie cancéreux de Breaking Bad, le Testament de Vickie Gendreau et, tout récemment, l’épopée introspective d’Eve Ensler ( In the Body of theWorld), la maladie et ses issues, la mort ou la guérison, se racontent en toute franchise, sans fard ni fin heureuse.

Pour nous permettre de mesurer l’impact de son approche sur la culture de la santé, Rita Charon nous entraîne vers un rayon de sa bibliothèque, plein à craquer de recueils de poésie, de mémoires, de documents audiovisuels qui lui ont été envoyés par de purs inconnus.

«Celui-ci, par exemple, est écrit en japonais! Tous ces ouvrages ont en commun de parler de "comment j’ai traversé telle maladie". Tous ces gens auraient pu s’en tenir à un journal intime. Mais ils ont choisi de publier ou de s’autopublier», indique la frêle sexagénaire, qui inclut les blogues dans cette vaste expression chorale de malades en quête d’une tribune.

L’imaginaire des malades

Pourquoi autant de patients aux velléités littéraires – à l’instar d’Angelina Jolie dans les pages éditoriales du New York Times – se sentent-ils investis de la mission de raconter leur épopée dans le territoire inhospitalier de la maladie, où rôde la mort et où la pharmacologie étend ses tentacules?

Selon Rita Charon, il s’agit d’insuffler un sens à l’expérience médicale, ou «d’organiser le chaos». «Cela peut prendre la forme d’un récit personnel, d’une pièce de théâtre, d’une émission de radio», observe Mme Charon, qui associe un tel besoin d’expression créative à un échec du système de santé.

« Autrefois, les patients tenaient pour acquis qu’un médecin ou une infirmière pouvaient les écouter. Mais désormais, ils n’ont que 10 minutes pour parler à un médecin, qui entend leur histoire en tapant à l’ordinateur. Pendant ce temps, des traitements bidon gagnent en popularité. Pourquoi? Parce que les gens s’y sentent mieux traités, écoutés. Mais autrefois, la médecine savait faire cela, s’occuper des gens!»

Changer la médecine, un livre à la fois

Chaque année, le programme de deuxième cycle de médecine narrative forme une trentaine d’étudiants – infirmières, avocats, travailleurs sociaux, écrivains. Mais la Dre Charon et son équipe travaillent avec des médecins pour intégrer la littérature dans leur approche de soins.

Tout cela change-t-il réellement la pratique médicale? « Tout à fait! », assure la Dre Charon, qui consacre argent et énergie à organiser des séances intensives destinées aux médecins et aux résidents. Depuis 2008, elle donne des ateliers littéraires à des membres de la faculté de médecine de Columbia. « Lors de mes séminaires, je leur faisais lire un poème ou le début d’un roman, et nous en discutions. Au bout d’un moment, ils sont devenus de meilleurs lecteurs et écrivains. Par la suite, je les invitais à penser à un patient particulièrement difficile et à en parler en équipes. Ils ont appris ainsi à collaborer.»

Rita Charon n’a rien inventé. Cette fille de médecin aux ancêtres canadiens-français rappelle comment des pionniers de la médecine, comme Sir Thomas Brown, croyaient que tous les médecins devaient lire Shakespeare, Sophocle, Homère...

Elle croit fermement que les professionnels de la santé font erreur en se détachant de leur humanité et en se blindant contre le chagrin devant la mort d’un patient. «Plusieurs de nos diplômés veulent devenir médecins orthopédiques, pour des questions d’argent, et aussi parce qu’ils espèrent traiter des patients en santé, ou aspirent à devenir «le médecin de l’équipe des Jets de New York». Ce seul phénomène en dit long sur l’état actuel de la médecine. Mais dans les faits, c’est une profession où le deuil et la maladie sont omniprésents. Et ce n’est qu’en acceptant la mortalité que l’on pourra donner aux patients ce dont ils ont vraiment besoin.»