LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

J'ai publié cette opinion dans le journal la Presse du vendredi 14 novembre dernier. Je joins l'article tel qu'il est paru dans la version "papier", la version électronique de "Cyberpresse", puis la version que j'ai fait parvenir au journal. J'ai appris par cette expérience que lorsque vous faites parvenir une opinion à un journal, l'éditeur peut modifier les mots à sa guise ou en couper des parties sans vous informer. Ainsi, le mot "imputabilité" qui est un mot clé dans mon texte, a été remplacé par le mot "responsabilité", le correcteur du journal ayant décrété que le mot "imputabilité" est un anglicisme. Pourtant le mot existe dans le dictionnaire Larousse, Robert et dans le correcteur Antidote. Vous pouvez donc tenter d'imaginer ma grande surprise lorsque j'ai pris connaissance que le journal écrivait: "Les médecins n'ont aucune responsabilité"!!!! au lieu de "Les médecins n'ont aucune imputabilité". C'est le risque du métier. 

VOICI LA VERSION PUBLIÉE DANS LA PRESSE; Vous pouvez aussi la consulter  à l'adresse URL suivante:

http://www.lapresse.ca/debats/votre-opinion/201411/13/01-4818730-le-navire-poursuit-sa-route.php

On pourra aussi remarquer que l'éditeur a replacé le mot "imputabilité" au lieu du mot "responsabilité" qui était dans la version  originale du journal!!

Le navire poursuit sa route

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« Le ministre Barrette oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins », déplore l'auteur.

PHOTO JACQUES BOISSINOT, LA PRESSE CANADIENNE

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• Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens |
• Gaétan Barrette |
 
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• Santé publique

CLAUDE POIRIER

Médecin, ex-directeur des services professionnels du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) et chargé d'enseignement clinique à la faculté de médecine de l'Université Laval

À l'instar de tous ceux qui l'ont précédé, le ministre de la Santé, le D^r Gaétan Barrette, succombe à la maladie appelée «structurite».

Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux. Ces chambardements n'ont pas eu d'effet significatif sur l'organisation des services de santé, sur leur pertinence, leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l'organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic. Rien n'est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c'est que dans ces deux cas, les médecins ont un lien d'emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n'est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n'est pas l'organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c'est la quasi-absence d'imputabilité du corps médical.

Le ministre veut, en diminuant le nombre d'établissements et les agences, augmenter l'imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau.

Or, les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d'admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d'imagerie, etc., génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n'exercent leur contrôle qu'en plafonnant l'embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Les médecins ont évidemment l'intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d'abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d'entrer en relation avec l'établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l'acte encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants.

Il encourage la surutilisation des services, à l'initiative du médecin, ce qui accroît entre autres les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu'il pose des actes, le médecin n'a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la Santé, mais ce capitaine n'est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. D^rBarrette croit qu'en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent, mais il oublie que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce sont les médecins.

Tant que ces derniers demeurent à l'écart du système de soins, qu'ils n'en font véritablement pas partie, tant qu'ils demeurent payés uniquement à l'acte, tant qu'ils n'ont aucune imputabilité quant à l'utilisation des ressources qu'ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d'impact qu'une réorganisation des chaises sur le pont d'un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

VERSION QUI FUT ENVOYÉE À LA PRESSE

LA RÉFORME DU MINISTRE BARRETTE, LE MÊME IMPACT QUE LE RÉAMÉNAGEMENT DES CHAISES SUR UN PAQUEBOT.

À l’instar de tous ceux qui l’ont précédé, le ministre de la santé, le Dr Gaétan Barrette succombe à la maladie appelée: « la structurite ». Depuis 1970, on ne compte plus les réarrangements administratifs dans  les structures hiérarchiques du réseau de la santé et des services sociaux, sans malheureusement que tous ces chambardements n’aient eu d’effet significatif sur l’organisation des services de santé, sur leur pertinence,  leur accessibilité, leur sécurité et leur qualité.

Le ministre Barrette compare la structure hiérarchique visée par sa réforme à celle de l’organisation Kaiser Permanente et à celle de la Cleveland Clinic.  Rien n’est plus erroné, car ce qui différencie le plus ces organisations de notre réseau québécois, c’est que dans ces deux organisations, les médecins ont un lien d’emploi direct avec les hôpitaux du groupe, ils sont imputables, et ils ont des comptes à rendre à leurs patients, à leurs pairs et à ceux qui les dirigent, ce qui n’est pas le cas des médecins cliniciens du Québec.

Le plus grand problème de notre réseau de la santé n’est pas l’organisation administrative qui le chapeaute actuellement, c’est la quasi absence d’imputabilité du corps médical. Le ministre veut, en diminuant le nombre d’établissements et les agences, augmenter l’imputabilité et la reddition de comptes des gestionnaires du réseau. Or les gestionnaires du réseau ne peuvent être tenus imputables des orientations et des coûts du système de santé. Ce sont plutôt les médecins qui, par le biais de la prescription médicale, que ce soit une demande d’admission, une chirurgie, un médicament, des tests de laboratoire, des tests d’imagerie, etc…. génèrent les dépenses du réseau de la santé. Tout le système de santé se mobilise par la suite pour fournir au patient les examens et les traitements prescrits par les médecins. Les gestionnaires n’exercent leur contrôle qu’en plafonnant l’embauche, les heures travaillées par le personnel et le coût des fournitures.

Aucun des quelques 19,000 médecins qui effectue du travail clinique au Québec n’a un lien d’emploi avec un établissement de santé. Tous les médecins sont autonomes, qu’ils travaillent en cliniques privées ou à l’intérieur des établissements publics. Le médecin n’est pas rémunéré par un établissement, mais reçoit son chèque de la Régie de l’Assurance Maladie du Québec. La presque totalité des médecins sont rémunérés à l’acte, beaucoup sont maintenant incorporés, et ils génèrent leur « chiffre d’affaires » en utilisant les ressources du réseau public. Mintzberg, célèbre professeur de stratégie à l’Université Mc Gill, décrit bien le modèle d’organisation dans lequel fonctionne les médecins : chaque médecin est un électron libre dans l’organisation et il fonctionne au sein d’une « anarchie organisée »[1].  Les médecins ont évidemment l’intérêt de leurs patients en tête lorsque vient le temps de les traiter, mais ils défendent d’abord et avant tout leurs propres intérêts lorsque vient le temps d’entrer en relation avec l’établissement dans lequel ils travaillent, que ce soit par le biais du Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens ou de leur département.

Le mode de rémunération à l’acte est un système basé sur le processus des soins. Ce mode de rémunération encourage les professionnels à fournir les services qui prennent le moins de temps et qui sont les plus payants. Elle a tendance à encourager la surutilisation des services, à l’initiative du médecin, ce qui accroît entre autre les risques de maladies iatrogènes et d'erreurs médicales. En étant payé que lorsqu’il pose des actes, le médecin n’a pas tendance à discuter des cas avec les autres professionnels dans le but, par exemple, de mieux coordonner les soins autour du patient. Finalement, en payant un seul professionnel pour faire un seul acte, on ne favorise pas le travail en équipe.

Le succès des organisations comme Kaiser Permanente et la Cleveland Clinic  repose sur l’intégration totale des médecins au sein de l’organisation. Les médecins ont tous un lien d’emploi avec leurs organisations, tout en maintenant leur autonomie professionnelle. Ils discutent et décident avec les autorités des priorités dans l’organisation des services de ces centres. Ils déterminent ensemble quelles seront les clientèles prioritaires à desservir et le meilleur moyen pour les traiter. Ils évaluent la qualité de leurs services, leur conformité avec les guides de pratique et ils sont imputables des ressources qu’ils utilisent. Leur mécanisme de rémunération n’est pas l’acte, évidemment, mais un judicieux mélange d’incitatifs reliés à la productivité, certes, mais aussi à d’autres incitatifs reliés à la satisfaction de la clientèle et à la qualité technique et clinique des services.

Notre réseau de la santé est un peu comme un paquebot. Il a un capitaine, le ministre de la santé, mais ce capitaine n’est pas le seul qui a la main et le contrôle du gouvernail. Dr Barrette croit qu’en éliminant des paliers hiérarchiques et en réduisant le nombre de décideurs dans le réseau, il pourra finalement mettre la main sur le gouvernail et amener son paquebot là où il le désire. Non seulement ceci constitue une dérive autoritaire sans précédent,  mais il oublie que ceux qui ont le plus de contrôle sur le gouvernail, que ceux qui dirigent vraiment le paquebot de la santé, ce ne sont pas les dirigeants du réseau, ce sont les médecins. Le gouvernail est entre leurs mains. Tant que les médecins demeurent à l’écart du système de soins, qu’ils n’en font véritablement pas partie, tant qu’ils demeurent payés uniquement à l’acte, tant qu’ils n’ont aucune imputabilité quant à l’utilisation des ressources qu’ils mobilisent, toute forme de réorganisation administrative de notre réseau de la santé aura autant d’impact qu’une réorganisation des chaises sur le pont d’un paquebot. Le navire continue sa route indépendamment du bon vouloir de ceux qui croient le gouverner.

Claude Poirier, MD, M.Sc.

Ex DSP du CHUQ

Chargé d’enseignement clinique

Faculté de médecine, Université Laval

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[1] Le Management, Henry Mintzberg, Les éditions Agence d’Arc, 1990

LE BONHEUR

LE BONHEUR

« Papa, est-ce que tu as un adaptateur pour tablette électronique dans ton auto ? »

Mon fils est assis à ma droite.

Lui et moi sommes dans un « road trip », mais pas le « road trip » habituel, voyage habituellement sans destination prédéterminée; nous sommes dans un « road trip » père-fils de golf, quelque part entre Tadoussac et Baie-Comeau, notre destination.

« Oui, il y en a un dans la boîte à gants. »

Il branche alors sa tablette sur l’adaptateur et me demande : « Quelle sorte de musique veux-tu entendre ? »

« Du Rock, mon gars, du bon Rock ». Il fait beau, les paysages sont jolis, sans être superbes, et le projet a bien commencé, avec quatre jours de golf à La Malbaie.

Quelque part, dans la stratosphère de l’internet, il va chercher quelques pièces « de mon temps », comme il dit. J’ai droit à du Sting (« Fields of gold » et « If I ever loose my faith in you, ma préférée), U2 (« With or without you »), Bruce Springsteen (« Secret Garden »), Etta James (« What’s going on »), Marvin Gaye (« What’s going on »), Prince (« Lolita »), Stevie Wonder (« You are the sunshine of my life »). Je lui fait même découvrir quelques pièces en français, en particulier Dany Bédard (Y’a du monde) et Inna Modja ( !!). On joue aussi quelques pièces de Daniel Bélanger, Luce Dufault, Térez Montcalm. On chante ensemble, on sourit beaucoup.

« Maususse qu’il est bon ton système de son, papa !! »

Il ne me reste qu’une oreille, alors j’y ai toujours fait attention. Je n’ai jamais poussé mon système de son à son maximum, mais l’épouse de son frère cadet, à qui j’avais prêté l’auto l’été dernier, m’avait dit le matin suivant leur petite balade : « Ton système de son, Claude, y é malade !! ». J’avais répondu : « Ah oui ?, tant mieux. » et c’était resté comme ça.

Eh bien oui, mon système de son : « y é bon en malade !! »

Je sens les vibrations dans les portes et sur le devant du tableau de bord. La qualité du son est incroyable. On ouvre le toit ouvrant, je tiens le volant avec mes genoux et on passe tous les deux nos bras au travers du toit en faisant une vague. Si je me rappelle bien, c’était « Solid as a rock » de Ashford and Simpson, une pièce musicale qui tournait tout le temps dans notre auto à l’époque.

On se regarde. Il me sourit. Je sens comme un courant électrique passer entre nous deux. La complicité est à son maximum. Il est dans son élément et il peut me communiquer ses émotions par le biais de ce morceau de musique qu’il sait apprécier et qu’il sait que j’apprécie qu’il me l’ait choisi. Je le sens calme, ça me rassure. Il est bien.

C’est ça le bonheur ; il faut le prendre lorsqu’il passe. Ces moments-là, qui furent nombreux lors de notre « road trip », sont une source d’énergie dans laquelle on puise lorsque d’autres moments plus difficiles surviennent.

On ne peut les créer à demande; on ne peut que créer le moment, l’occasion et espérer que les deux personnes trouveront à ce moment les mots, faciliteront les regards, pour préparer le passage des émotions qu’on associera alors au bonheur.

« MESSIEURS, SOMMES-NOUS LE SIÈGE D’UN DÉTERMINISME IMPLACABLE? »

« MESSIEURS, SOMMES-NOUS LE SIÈGE D’UN DÉTERMINISME IMPLACABLE? »

Samedi dernier le 13 septembre, j’ai assisté aux funérailles d’un collègue de classe qui vient de décéder d’un gliome cérébral (type de tumeur cérébrale non opérable) à 65 ans, soit le même âge que moi.

Pourquoi est-ce moi qui vais offrir mes condoléances à son épouse et non le contraire ? Est-ce que la vie de mon confrère devait se terminer le 2 septembre 2014 ? Était-ce son destin ?

Mon premier professeur de philosophie nous était arrivé en classe en 1966 avec la phrase suivante : « Messieurs ! Sommes-nous le siège d’un déterminisme implacable ? » Vous pouvez déjà imaginer les rires et les quolibets dont monsieur Rafie, pour ne pas le nommer, a été victime ! À l’âge de 17 ans, les préoccupations des jeunes, du moins les miennes à cette époque, n’étaient pas tournées vers la recherche des réponses aux questions philosophiques. Mais maintenant, à mon âge, je réalise que cette question et LA question fondamentale de la vie.  

J’avais toujours cru, avant d’entreprendre cette réflexion, que la discussion autour de ce concept philosophique devait tourner plus autour de la question suivante : « Est-ce que notre destin est déjà programmé d’avance, ou avons-nous une influence sur ce que nous deviendrons ? ».  Je croyais que la théorie du déterminisme était plus en lien avec le concept de « destin ». Larousse définit le mot « déterminisme » de la façon suivante : « Théorie philosophique selon laquelle les phénomènes naturels et les faits humains sont causés par leurs antécédents ». Nos faits et gestes ne sont donc pas tous programmés d’avance, mais ils sont en majorité la conséquence des choix que nous avons faits et que nous anticipons de faire. Notre vie répond donc, pour une certaine partie, à cette théorie. Le « destin », quant–à-lui, c’est-à-dire, « une sorte de puissance mystérieuse qui définit et fixe à l’avance le cours des évènements » (Larousse), ne m’apparaît pas comme très rationnel. On quitte ici la science pour entrer dans le domaine de la spiritualité où cette « puissance mystérieuse », que beaucoup appelle Dieu, déterminerait à l’avance ce que nous sommes et ce que nous deviendrons. Ici, le français ne fait pas de différence entre « destin » et « fatalité » ; ces deux mots font référence à une « force surnaturelle ».

Mais se pourrait-il que notre vie soit en fait un mélange de déterminisme et de destin ? Les réflexions que nous faisons et les actions que nous posons quotidiennement ont  toutes des conséquences, qui entraînent nos réflexions et nos actions futures. Mais en même temps, le destin peut définir le cours de certains évènements de notre vie.

On pourrait argumenter qu’aujourd’hui, si je prends mon auto pour me rendre quelque part, j’agis selon la théorie philosophique déterministe. Les réflexions, faits et gestes que j’ai posés auparavant et même immédiatement avant de décider de partir en automobile ont entraîné l’action de prendre mon auto et de me diriger vers ma destination. Mais comment expliquer que sur l’autoroute 40 par exemple, un chauffard saoul décide de se suicider et de me foncer dessus, causant ainsi ma mort. Est-ce le destin qui a fait que je sois à cet endroit à ce moment. Je n’ai certes pas eu d’influence sur la vie de cet individu que je ne connaissais pas, mais j’étais là quand même. C’est le déterminisme qui a entraîné le fait que je sois en auto sur cette route à ce moment là précisément, mais c’est le destin qui a fait en sorte que je ne sois pas ailleurs au moment où l’individu a décidé de poser son geste fatidique. Cet événement, que j’associe ici au destin, répondrait parfaitement, selon mon garçon, à la théorie de la mécanique quantique qui dit que tous les objets de l'univers se comportent de façon indéterminée, bien que probabiliste. C'est-à-dire que même les objets inertes conservent la possibilité d'agir spontanément, dans les limites des lois de la nature. Selon cette théorie, les humains subiraient des évènements indéterminés et probabilistes non planifiés. Le fait de se trouver à la mauvaise place au mauvais moment pourrait donc être expliqué par la théorie de la mécanique quantique. Je ne peux contester cet argument car je ne connais pas ni ne peux expliquer les principes de la mécanique quantique. Ces principes, en fait, donneraient une explication à la signification du mot « destin », à l’exception de la « force surnaturelle »

Ainsi, mon collègue décédé a vécu avec un  certain nombre de déterminants qui ont fait en sorte que se développe cette tumeur dans sa tête ; mais parmi ces déterminants, il y en a sûrement un bon nombre d’entre eux sur lesquels il n’avait pas de contrôle. Sa vie, comme la mienne,  est donc la conséquence d’une série de décisions, certaines éclairées, d’autres non, mais aussi d’évènements probabilistes, que certains attribuent à la mécanique quantique, mais que moi, je nomme « destin ».

Faudrait maintenant discuter des mots : « Force surnaturelle », qui fait partie de la définition du mot destin, maintenant que j’ai pu, sans en comprendre les mécanismes, expliquer la possibilité d’évènements probabilistes dans la vie des gens.

Comment aurions-nous pu expliquer la guérison de mon collègue, porteur d’une tumeur mortelle à 100% si celui-ci, par la force de la prière par exemple, avait été guéri ?

C’est une esquisse de réflexion. À suivre.